________________________________________________________________________
meno, priezvisko, adresa trvalého pobytu žiadateľa
(názov, sídlo)                                                                         

                                                                                Okresný úrad Myjava
                                                                                Odbor starostlivosti o životné prostredie                                                                                
                                                                                  Úsek ŠSOPaK                                                                               
                                                                                  ul. Moravská č. 1
                                                                                907 01  Myjava

                                                                                                          v Myjave dňa  ....................

Vec 
Žiadosť o vydanie  záväzného stanoviska k zmene druhu pozemku podľa § 9 ods. 1 písm. k) zákona  č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov_______

     Žiadam o vydanie vyjadrenia podľa § 9 ods. 1 písm. k) zákona č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny v ZNP k vydaniu súhlasu/záväzného stanoviska 

a)	na zmenu poľnohospodárskeho druhu pozemku na lesný pozemok*

b)	na zmenu jedného poľnohospodárskeho druhu pozemku na iný poľnohospodársky druh  pozemku*

c)	na zmenu nepoľnohospodárskeho druhu pozemku na poľnohospodársky druh pozemku*

v katastrálnom území      ...........................................................časť............................................
v nasledovnom rozsahu:...............................................................................................................
.....................................................................................................................................................
parcela č. EKN/CKN*
 
........................................druh................................................................výmera......................m2
zmena na druh ...................................................................................... výmera......................m2

........................................druh................................................................výmera......................m2
zmena na druh ...................................................................................... výmera......................m2

........................................druh................................................................výmera......................m2
zmena na druh ...................................................................................... výmera......................m2

........................................druh................................................................výmera......................m2
zmena na druh ...................................................................................... výmera......................m2

........................................druh................................................................výmera......................m2
zmena na druh ...................................................................................... výmera......................m2
______________________________________________________________________
* hodiace sa zakrúžkovať

2

z nasledovného dôvodu :

                                                                                     ........................................................
                                                                                                  podpis žiadateľa/-ov/

Prílohy žiadosti 

1. Číslo listu vlastníctva  ...........................
2. Kópia katastrálnej mapy ..................................
3. Geometrický plán č. .......................
4. Iné............................................................